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La Ley y su Decreto reglamentario conceptualizan a la historia clínica como el documento obligatorio cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud.

La historia clínica informatizada se halla expresamente contemplada en la nueva normativa, que admite su confección en soporte magnético siempre que se arbitren medios que aseguren la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma. La Ley, conteste con la importancia de la historia clínica como pieza probatoria esencial en los casos de responsabilidad médica, establece la obligatoriedad del uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad.

La Ley establece la obligatoriedad de los siguientes asientos específicos de la historia clínica, sin perjuicio de los que establezca la reglamentación:

• a) Fecha de inicio de su confección;
• b) Datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar;
• c) Datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad;
• d) Registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y auxiliares intervinientes;
• e) Antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos si los hubiere;
• f) Todo acto médico realizado o indicado, sea que se trate de prescripción y suministro de medicamentos, realización de tratamientos, prácticas, estudios principales y complementarios afines con el diagnóstico presuntivo y en su caso, de certeza, constancias de intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas médicas;

Los asientos mencionados en los incisos d), e) y f) precedentes, deberán efectuarse sobre la base de nomenclaturas y modelos universales adoptados por la Organización Mundial de la Salud, que la autoridad de aplicación establecerá y actualizará por vía reglamentaria. (ICD 10 por ejemplo).